Cuasifalla sündmuse karakteristikud ja näited



A quasifalla sündmus, seda nimetatakse ka peaaegu ebaõnnestumiseks või kvaasipuudulikkuseks, on igasugune tegevus, mis oleks võinud põhjustada kõrvaltoimet, kuid õnneks või õigeaegselt sekkudes ei toimunud. Mõnes kirjanduses eeldatakse ka, et see on meditsiinilise vea puhul kvasifalla, mis, kuigi see on eksisteerinud, ei olnud tuvastatud, seega ei ole selle kohta mingeid andmeid..

Quasifallase kindlakstegemine ja analüüsimine võimaldab kindlaks teha, millised on tervishoiusüsteemi võimalikud puudused ja tugevad küljed, arvestades, et mõnda nimetatud süsteemi elementi õnnestus määrata ja peatada kõrvaltoime..

Kõrvaltoime omakorda on see, et patsiendi meditsiinilise ravi käigus tekitatud kahju põhjustab haiglaravi pikenemist ja / või mõningast puudust vabastamise ajal..

Haiguste ohutuse ja haigla riskijuhtimise küsimustega tegelemisel kasutatakse üldiselt tervishoiu kvaliteedikontrolli süsteemis kõrvaltoimete ja kvaasi-ebaõnnestumiste tingimusi..

Indeks

  • 1 Peamised omadused
    • 1.1 Inimviga
    • 1.2 Keerukus ei ole tõhususe sünonüüm
  • 2 Quasifallase sündmuste näited
    • 2.1 1. juhtum
    • 2.2 Juhtum 2
    • 2.3 3. juhtum
  • 3 Huvipakkuvad teemad
  • 4 Viited

Peamised omadused

Tervisepiirkonnas on kvasifalla sündmuste registreerimine väga oluline, pidades silmas hoolduse kvaliteeti ja patsiendi ohutust. Kvasifalla sündmuse kõige olulisemad tunnused on järgmised:

- Kvaasi-ebaõnnestumise sündmus võib patsiendile kahjustada.

- Kui tuvastatakse enne kõrvaltoimete ilmnemist, võimaldab see tervishoiusüsteemil selle tugevust määrata.

- Mõned uuringud näitavad, et quasifallase sündmused võivad olla kahte tüüpi: need, mis avastatakse enne patsiendini jõudmist ja need, mis jõuavad patsiendini, kuid ei kahjusta.

- Ürituse kordumine eeldab tõsiste kahjulike tulemuste olulist tõenäosust, mis viitab sellele, et tervishoiu halduskontrollis esineb operatiivseid puudusi.

- Seda tüüpi sündmused on statistiliselt sagedamad kui kõrvaltoimed, kuigi enamik neist ei ole sellisena registreeritud..

- Sellist tüüpi sündmuste mõjutavad tegurid või elemendid on: inimvea võimalus, ravi või protseduuri keerukus ja tervishoiusüsteemi puudused..

Inimviga

Inimvigade osas tervishoiuvaldkonnas peetakse seda väga huvipakkuvaks aspektiks, sest kuigi tervishoiutöötajad on kõige kvalifitseeritumad ja pühendunumad, töötavad nad süsteemides, millel on puudused.

Sellest järeldub, et patsiendi riskide kontrollimine ja süsteemis esinevate vigade registreerimine on väga oluline.

Keerukus ei ole efektiivsuse sünonüüm

Süsteem peab olema konstrueeritud nii, et õige asja oleks lihtne teha ja vigu on raske teha. See ei tähenda siiski, et see peab olema keeruline, sest keerulisem süsteem süsteemsest seisukohast on kalduvus vigade esinemise suhtes..

Tervishoiuteenuste süsteem, mille käigus vähendatakse teostatavate sammude arvu ja mis kontrollib muutujaid ja selgeid meetmeid, väldib samasuguseid puudusi, mis võivad olla varjatud.

Iga quasifalla sündmuse registreerimine mis tahes süsteemis peaks olema kohustuslik, kuigi seda sageli ignoreeritakse. Selline olukord tähendab, et uuritava süsteemi puudusi ei ole võimalik tuvastada ja see olukord muutub võimalikuks kõrvalnähtuks..

Quasifallase sündmuste näited

Nagu eespool selgitatud, klassifitseeritakse mõned uuringud selles valdkonnas kahte liiki: need, mis avastati enne patsiendini jõudmist ja need, mis jõuavad patsiendini, kuid ei põhjusta kahju.

Sellest sõltuvalt võivad patsiendile jõudmisel tuvastatud avastused tekkida selle organisatsiooni tugevuste ja organisatsiooni poolt planeeritud kontrollide või planeerimata sekkumiste (juhus) tõttu..

1. juhtum

Arvestatakse haiglasse saabunud ja jagatud ruumi paigutatud patsienti.

Õppejõud valmistab ette raviarsti poolt näidatud ravimite manustamiseks, kuid tahtmatult annab pillid teisele patsiendile toas.

Teine patsient tunnistab, et need ei ole tema ravimid, ei võta neid ja hoiatab õde, et ravimeid saaks manustada õigele patsiendile.

Selline olukord eeldab suurt kahju, sest kognitiivsete häirete või vähem teadvusega patsient võib olla võtnud valed ravimid.

2. juhtum

Haiglaapteegi eest vastutav isik jälgib patsiendi ravimeid väljastades süsteemis, et nimetatud patsient kasutab praegu teist ravimit, mis eeldab teadaolevat vastunäidustust..

Ta otsustab minna juhendava arsti juurde, teatab talle, et üks vastutavatest arstidest on määranud vastunäidustatud ravimeid ja taotleb taotluse kõrvaldamise heakskiitmist..

Arst nõustub kriteeriumiga ja jätkab retsepti tühistamist, kuna kõrvaltoimet ei esine, arvestades patsiendi ravisüsteemi eelmiste andmetega tehtud kontrolli..

3. juhtum

Teadvuseta patsient saabub hädaabiruumi, ilma perekonna või kaaslasteta. Hooldusel otsustatakse rakendada ravimit, mis uudishimulikult on allergiline.

Üks residentidest arstidest mõistab ja kasutab kohe ravimit allergia leevendamiseks. See annab patsiendile kahju tekitamata või mõjutades nende järgmist taastumist.

Paljusid neist sündmustest ei salvestata, seda alles mängides. Kvaasirikkumiste korralik aruandlus ja kontroll hoiab ära võimaliku kõrvaltoime tekkimise patsientide hooldamisel.

Huvitavad teemad

Sentineli sündmus.

Viited

  1. Tervishoiuuuringute ja -kvaliteedi agentuur (2017). Võetud psnet.ahrq.gov
  2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Ebasündmuste tuvastamise ja nendest teatamise suutlikkuse arendamine bakalaureuseõppe üliõpilastele. Meditsiiniline haridus: ems.sld.cu
  3. Sheikhtaheri, A. (2014). Puuduste ja nende tähtsuse parandamine patsiendi ohutuse parandamisel. Iraani rahvatervise ajakiri. Võetud ncbi.nlm.nih.gov
  4. Riiklik ohutusnõukogu. Teavitamine lähikonnast. Võetud ohutusandhealthmagazine.com
  5. Haiglaravi ühing (2006). Misses'i läheduses. Võetud alates -hospitalist.org