Jaga:
Sentineli sündmuse karakteristikud, erinevused kõrvaltoimete ja näidetega
A sentineli sündmus see on kõik see ootamatu olukord, mis ei ole seotud haiguse loomuliku ajalooga, mis seab ohtu patsiendi füüsilise puutumatuse, tervise ja isegi elu. Üldiselt on sentinell-sündmused seotud tervishoiutöötajate tööga.
Need sündmused on enamikul juhtudel seotud inimeste või seadmete vigadega tervishoiuprotsessi ajal. Sentinell-sündmuste õige identifitseerimise tähtsus on see, et enamik neist on välditavad korrektsete tegevusprotokollide rakendamisel. Eesmärk on, et teie määr läheneks nullile.
Sentineli üritustel on töötajate ja institutsiooni jaoks eetilised ja õiguslikud tagajärjed. Kuigi iga meditsiini toimingu teostamine on isiklikult vastutav, peavad asutused tagama patsientide ohutuse. Selleks rakendavad nad iga juhtumi puhul protokolle, mis on vajalikud, ning asjakohased järelevalvemeetmed.
Indeks
- 1 Peamised omadused
- 2 Erinevus sentinellide ja kõrvaltoimete vahel
- 3 Kõige tavalisemad sentinell sündmused
- 4 Näited
- 5 Kvaasi-rike
- 6 Viited
Peamised omadused
Et kõrvalekallet pidada sentinelljuhtumiks, peab see vastama kahele põhiomadusele:
- Tooge kahjustusi või asetage patsiendi tervis või elu ohtu.
- Olles seotud tervishoiuprotsessi protseduuriga, isegi kui see ei ole meditsiiniline protseduur.
Selles mõttes on esimene punkt väga oluline, sest on kalduvus kataloogida kõik vead patsiendi hooldamise ajal kui sentinell sündmus, kuigi see on ebaoluline, ja see ei ole õige.
See põhjustab kahju või paneb patsiendi ohtu
Võtta laboratoorset assistenti, kes võtab vereproovi ja ei suuda seda teha esimesel punktsioonil, kuna on vaja proovida veel kaks korda.
Kahtlemata tekitab see patsiendile ebamugavust, kuid mitte mingil juhul ei sea see ohtu nende tervist ega elu, nii et seda ei saa liigitada sentinell-sündmuseks..
Vastupidi, vaatame juhtumit, kus patsiendile, kellele öeldi 3 ühikut hepariini ja selle asemel anti 3 ühikut insuliini, sest pudelid olid segaduses.
Sellisel juhul võib insuliini manustamine põhjustada diabeedita patsiendi hüpoglükeemia ja võib põhjustada surma. Seetõttu on see sentinel sündmus.
Seotud patsiendi tervishoiuteenuse teostamisega
Kui patsient langeb kodust eemale, kui ta saab teatud ravimit, on see kõrvaltoime, kuid kui röntgenitabelisse mineku korral langeb see tabelist, on see sentinell sündmus.
Nagu näete, on mõlemal juhul langus ja kummagi sündmuse puhul ei ole välja töötatud meditsiinilist toimingut (süstimine, kirurgia, uuring jne). Teisel juhul on tegemist sentinell-sündmusega, kuna see toimus tervishoiuasutuses tehtud tervisekontrolli läbiviimiseks..
Kuna langus võib kahjustada patsiendi tervist ja elu, vastab teine langus kahtele tingimusele, et nad kvalifitseeruksid kontrollsündmuseks.
Erinevus sentinellide ja kõrvaltoimete vahel
Sentineli sündmusi iseloomustab meditsiinilise sekkumise raames tekkiv sündmus ning see sõltub meditsiinikeskkonna tingimustest ja tervishoiutöötajate tulemustest..
Seevastu kõrvaltoimetel on patsiendiga ja tema reaktsiooniga seotud muutujad (bioloogilised muutujad), samuti keskkonnaelemendid, mis ei ole tervishoiutöötajate kontrolli all..
Kõige tavalisemad sentinell sündmused
Nagu juba mainitud, on sentinell-sündmused seotud inimliku vea või tehnilise rikke tõttu tervishoiuga otseselt või kaudselt seotud toimingu sooritamisel..
Kuigi mõningaid sentinelliüritusi võib klassifitseerida meditsiinilise väärkäitumisena, siis teised seda ei tee. Seega mõnikord on mõlemad mõisted segaduses, kui tegelikult need kattuvad mingil hetkel, kuid need ei ole samad.
Kõige tavalisemate sündmuste hulgas on:
- Patsientide kukkumine.
- Seadmete rikke tõttu tekkinud vigastused.
- Operatsioonid vales kohas.
- Ebaõigete protseduuride teostamine.
- Viivitamine ravi rakendamisel teatud asjaoludel.
- Segadus ravimi manustamisel.
- Teistele patsientidele mõeldud veretoodete manustamine.
- Vastunäidustatud ravimite manustamine ja / või manustamine.
Nimekiri on pikk ja seda saab veelgi laiendada, hõlmates mitmesuguseid meditsiinilisi ja parameditsiinilisi tegevusi. Seetõttu on sentinellitegevuse jälgimine ja kontroll nii oluline.
Samamoodi on ülimalt tähtis töötada välja inimvigade ja seadmete rikke vältimiseks mõeldud protokollid. Eesmärk on, et sentinell sündmused läheksid nullini.
Näited
Mõned sentinell-ürituste näited on:
- Patsiendil lõigati ratastooli lahtine leht.
- Parem silm käiti vasakpoolse asemel
- Kahjustuse kontrollimise käigus püüti täielikku traumaoperatsiooni.
- Apenditsiidiga patsienti opereeritakse 24 tundi pärast sissepääsu, sest operatsiooni läbiviimiseks ei olnud materjale ega personali, kuigi - see oli näidatud, et seda tuleb teha võimalikult kiiresti.
- Patsient, kes saab hepariini asemel insuliini.
- Võib juhtuda, et kaks globulaarset kontsentraati saabuvad: A patsiendile 1 ja B patsiendile 2. Aga kui nad paigutatakse, siis on kontrollimise ebaõnnestumine ja iga patsient võtab vastu globulaarse kontsentraadi, mis vastas teisele.
- Penitsilliini suhtes allergiline patsient saab selle antibiootikumi annuse.
Kvaasi-rike
Lõpuks on oluline mainida kvaasi-vigu. Need ei ole enam kui jõuallikad, mida välditi, sest kontroll- ja järelevalveprotokollid toimisid õigesti.
Võttes eeskujuks kaks kõige tavalisemat ülalmainitud sündmuste sündmust. Võib juhtuda, et veretooteid manustatakse valele patsiendile; arvestades siiski, et vereülekande number peab olema allkirjastatud arsti, õe ja bioanalüüsi poolt, märkas üks vastutaja sellest viga ja parandas seda.
Sama võib kohaldada vale silma operatsioonile; sellisel juhul arvati, et paremat silma kavatsetakse kasutada, kuid instrumentalistide ja anestesioloogide kontrollnimekirjas oli võimalik kinnitada, et programmeeritud operatsioon oli vasaku silmaga, vältides seega tõsist viga.
Mõlemal juhul klassifitseeritakse sündmused kvaasi-ebaõnnestumisteks, arvestades, et see oli katkestatud kontrollsündmus kontrollimeetmete nõuetekohase täitmise tõttu..
Viited
- Alert, S. E. (2008). Ohutuskultuuri kahjustavad käitumised. Sentineli sündmuse hoiatus, (40).
- Alert, S. E. (2006). Vigade vältimiseks kasutage ravimite vastavusse viimist. Ajakiri kvaliteedi ja patsientide ohutuse kohta [seeria online], 32 (4), 230-232.
- Baker, E. L. (1989). Sentineli sündmuste teavitamise süsteem tööõnnetuste jaoks (SENSOR): mõiste. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
- Saufl, N. M. (2002). Sentineli sündmus: vale koha operatsioon. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
- DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Vale kohapealse operatsiooni vältimine: süstemaatiline ülevaade. Spine, 35 (9S), S28-S36.
- Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Vale külje / vale koha, vale protseduuri ja vale patsiendi kõrvaltoimed: kas need on ennetatavad? Operatsiooni arhiiv, 141 (9), 931-939.
- Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Vale külje / vale koha, vale protseduuri ja vale patsiendi kõrvaltoimed: kas need on ennetatavad? Operatsiooni arhiiv, 141 (9), 931-939.
- Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatoomilise märgistamisvormi kasutamine alternatiivina vale saidi, vale protseduuri ja vale isikuoperatsiooni vältimise üldprotokollile. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.