Epicrisis Mis see toimib, kuidas see on tehtud ja näide

The epikriis see on täielik ja üksikasjalik kliiniline kokkuvõte, mis tehakse eelnevalt haiglas viibiva isiku väljumisel. Käesolev kokkuvõte annab teavet haiglaravi protsessi kohta haiguse algusest kuni selle lahendamiseni. See on aruanne meditsiinilise heakskiidu kohta.

Juhtiva arsti ülesanne on kirjutada epikriis haigla heakskiidu ajal. Sellist vastutust saab delegeerida ainult spetsialistidele, kes olid patsiendiga seotud.

Patsiendi kliinilises ajaloos on kogu teave isiku praeguse ja mineviku tervisliku seisundi kohta. Haiglaravi ajal on see dokument kasulik nii konsulteerimise või vastuvõtmise põhjuse kui ka kliinilise pildi arengu kohta. Epikriis sünteesib kliinilise ajaloo, tuginedes seal olevatele kõige olulisematele andmetele.

Nagu mis tahes meditsiinilistel andmetel, on epikriisil tõeline, õiguslik ja konfidentsiaalne iseloom. Selles sisalduv teave peab olema selge, sidus, usaldusväärne ja kontrollitav selle tähtsuse tõttu patsiendile. See on vahend, mis võimaldab hilisemaid ja uuendatud andmeid põhinevat meditsiinilist juhendamist.

Kuigi epicrisis austatakse andmete sisu ja järjestust, esineb erinevusi vormingutes ja kirjutamisstiilides.

Indeks

• 1 Milleks seda kasutatakse??
• 2 Omadused
• 3 Kuidas seda tehakse??
  • 3.1 Üldandmed
  • 3.2 Kliiniline ajalugu
  • 3.3 Evolutsioon
  • 3.4 Ravi
  • 3.5 Järeldused
  • 3.6 Soovitused
• 4 Näide
  • 4.1 SCDJ haigla
  • 4.2 Epikriis
• 5 Viited

Mis see on??

On palju eeliseid, mida toob hästi tehtud epicrisis. Epikriisi kasulikkus on seotud iga inimese õigusega teada saada nende tervislikku seisundit ja menetlusi, mis on tehtud nende parandamiseks või ravimiseks. Haigla keskusest vabastamise ajal on patsiendil õigus saada arstlik aruanne.

- Annab patsiendile andmed tema haiguse ja ravi kohta, mida on kasutatud tema ravi või paranemise saavutamiseks.

- Teiste arstide viiteallikas, et teada saada nii isiku patoloogilist tausta kui ka varasemaid ravimeetodeid.

- See on kasulik vahend rikkumiste (õiguslike) nõuete või kohtuasjade määramisel.

- Eksponeerib soovitusi ja soovitusi ambulatoorseks raviks ja tervise säilitamiseks.

Omadused

- See peab olema objektiivne. Epikriisi sisu põhineb meditsiinilistel andmetel, mis on esitatud meditsiinilise ajaloo järgi. Teil ei tohi olla valeandmeid või lisada muudes dokumentides esitatud täiendavat sisu.

- Selge säritus. Vaatamata meditsiinilisele keelele peab sisu olema kergesti tõlgendatav ja arusaadav.

- Sidusad Haiguse sündmuste kirjalik järjestus peab olema seotud reaalsusega nii evolutsiooni kui kronoloogia osas.

- Tõeline Epikriisi esitatud andmed peavad ühtima patsiendi poolt esitatud teabega ja tehtud andmetega. Arstide arvamus ja nende kirjalik hindamine peaks samuti olema muutmata.

- Meditsiinilis-juriidiline dokument Nii patsiendi ajalugu kui ka epikriis on iga patsiendi ravitoetuse toetus. Igas kohtumenetluses, näiteks kohtuasjas, võetakse arvesse nendes dokumentides sisalduvat teavet.

Kuidas seda tehakse??

Epikriis peab põhinema kliinilises ajaloos sisalduvatel andmetel. Sisu peab kajastama dokumendis esitatud andmeid ja seega ka objektiivsust; seetõttu ei tunnista see muudatusi ega muudatusi. Väljavõtte meditsiinilise aruande koostamine vastab raviarstile.

Üldine teave

Dokument peab olema koostatud vormis, kus tervishoiuasutus on tuvastatud. Epikriisi struktuur peab sisaldama patsiendi õiget identifitseerimist, sealhulgas täielikku nime, sugu, vanust, isikutunnistust ja elukoha aadressi. Väljumiskuupäeva registreerimine on oluline.

Kliiniline ajalugu

- Konsulteerimise põhjus ja haiguse kokkuvõte.

- Ajutine diagnoos, millega ta tervisekeskusesse lubati.

- Haiglaravi aeg, märkides täpse sissepääsu ja heakskiidu kuupäeva

Evolutsioon

See selgitab sünteesil haiguse kulgu haiglaravi ajal.

- Patsiendi kliiniline seisund haiglaravi ajal.

- Täiendavate meditsiiniliste testide tulemused, nagu labor, pildid ja erikatsed.

- Diagnoosimuutused täiendavate hindamiste või testitulemuste tõttu.

- Komplikatsioonid haiglaravi ajal.

- Teiste haiguste või kliiniliste seisundite avastused, mis erinevad sisseastumise põhjustanud haigustest

Ravi

See hõlmab saadud ravi, võttes arvesse arstiabi ja kasutatud ravimeid; see ravi võib olla farmakoloogiline ja mitte farmakoloogiline.

Siia kuuluvad ka muud protseduurid, nagu näiteks läbi viidud ravi ja väike operatsioon. Operatsioonide puhul tuleb täpsustada sekkumise liik.

Järeldused

See sisaldab meditsiinilist hinnangut või järeldusi pärast haiglaravi. See määrab patsiendi tervisliku seisundi lõpptulemuse:

- Terve ravi.

- Osaline paranemine.

- Kliinilise pildi püsivus või selle arvestamine kroonilise protsessina.

- Prognoos, kui paranemist ei esine või kui see on krooniline haigus.

Soovitused

- Farmakoloogiline, ajutise või püsiva ravimi eksponeerimine.

- Mittefarmakoloogiline Dieedid, füüsilise aktiivsuse soovitused, puhkerežiim.

- Arst või arstiabi osutavad järgnevad meditsiinilised konsultatsioonid. Seda tehakse tervisliku seisundi kontrollimiseks pärast tühjendamist.

- Viide spetsialistidele, mis esineb haiglaravi ajal diagnoositud haiguste korral.

- Füüsiline ravi ja rehabilitatsioon, kui see on vajalik.

- Ajutine või püsiv puue. Järeldus, mis vastab haiguse füüsilistele või vaimsetele tagajärgedele.

Lõppkokkuvõttes peab aruandes olema arsti arst, tema käsitsi kirjutatud allkiri ja tema kutsekvalifikatsiooni asjakohased andmed. Aruande kinnituseks on asutuse aadressi pitser ja allkiri.

Näide

SCDJ haigla

Epicrisis

Patsient: Juan Pérez

Vanus: 40 aastat

Tunnistus: 18181818

Kuupäev: 06/16/2018

Aadress: Main street # 12. Avenida Independencia. Päritolu linn.

Meditsiiniline kokkuvõte

Konsultatsiooni põhjus: kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, termiline tõus.

Praegune haigus: 40-aastane meespatsient, kellega konsulteeriti 3-päevase haiguse tõttu, mida iseloomustab epigastriumi tugev kõhuvalu, kiiritatud paari tunni jooksul parempoolsesse lööbe, koos algusest iivelduse ja oksendamisega. kvantifitseerimata soojusenergia, nii et ta läks sellesse keskusesse.

Tulude esialgne diagnoosimine

1 - Kirurgiline äge kõht.

2 - äge apenditsiit.

Sisenemise kuupäev: 06/14/2018 

Lahkumise kuupäev: 06/16/2018

Haiglaravi päevad: 3

Evolutsioon

Patsient, kellel oli sissepääsust sümptomeid. Näidatud on absoluutne toitumine, hüdratatsioon, parakliinilised uuringud ja hindamine kirurgiliselt. Laborid sõlmivad leukotsütoosi, mille arv on 18 000 x mm3, selge kõrvalekalle paremale.

Kirurgiline hindamine kinnitab ägeda apenditsiidi diagnoosi, mistõttu palutakse teha operatsioonijärelevalvet ja operatsiooni..

Pärast operatsiooni ilma tüsistusteta Südame-veresoonkonna hindamine näitab kõrgeid vererõhu näitajaid, mida hoiti kuni eile, nõudes antihüpertensiivset toimet.

Tänase kliinilise pildi paranemise jaoks otsustatakse tema heakskiit.

Ravi

Kirurgiline: appendektoomia McBourney tehnikaga.

Farmakoloogiline: antibiootikumravi, hüpertensioon, hüdratsioon + mao kaitse.

Järeldus

Patsient, kellel on pärast sekkumist kliiniline paranemine, ilma tüsistusteta vahetult pärast operatsiooni. Talub toitu. Peate minema südame kontrolli võimalikult kiiresti.

Tühjenemise diagnoos

1 - Apendektoomia vahetu operatsioonijärgne periood.

2 - Kõrge vererõhk.

Soovitused

- Ravi antibiootikumidega 7 päeva. Valuvaigistid ainult valu korral.

- Pehme dieet kuni meditsiinilise kontrollini. Operatiivse haava igapäevane ravi.

- Füüsiline puhkus 1 kuu.

- Meditsiiniline kontroll 10 päeva jooksul.

- Minge vererõhu kontrollimiseks sisearsti või kardioloogilise konsultatsiooni juurde.

Arst

20202020 sertifikaat

Carnet No. 131313

Sanitaarregistreerimine 2323

Viited

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Taastati bigmed.info-lt
2. Wikipedia (viimane rev 2018). Meditsiiniline ajalugu Välja otsitud aadressilt en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Välja otsitud aadressilt en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Praeguse haiguse ajalugu (HPI). Välja otsitud meded.ucsd.edust
5. (s.f.). Erakorraline kriis, meditsiiniline ajalugu. Välja otsitud acikgunluk.netist